クレジットカードによるご献金

以下のフォームにご記入ください。

＊ Visa/MasterCard/American Express カードでの決済をご利用いただけます。

＊お詫び　事情により、 即時決済が出来ません 。
また、システムの都合上、「請求書」という形になっていることをあらかじめご了承ください。

お名前 (必須)

メールアドレス (必須)

＊お間違えのないようにご入力ください。

ご献金されたいスタッフ名、又は、ミニストリー名をご記入ください。 (必須)

＊複数のスタッフ、又は、ミニストリーへの献金をご希望の場合は、
　フォーム内の「スタッフ名、又は、ミニストリー名」欄は空白にしていただき、
　「ご献金額」欄には献金合計額をご記入ください。
　【ご要望欄】に、内訳として、複数の献金先とそれぞれの金額をご記入ください。

ご献金額(500円以上、50万円以下の範囲で)をご記入ください。 (必須)
￥

上記金額で毎月の定額献金をご希望の場合は、「毎月の定額献金希望」欄にチェックを入れてください。
毎月の定額献金希望

　　　 毎月の定額献金 を ご希望の方、こちらの質問にもお答えください。

　　　１．ご献金の決済日は毎月何日がご希望ですか？
　　　なるべく早く下記のご希望日
　　　希望される日：

　　　２．毎月自動的に決済されたいですか？
　　　はい、自動的に決済したいです。いいえ、毎月「請求書」を送ってもらい、その都度決済したいです。

　　　＊毎月の 自動決済 ご希望の場合はお客様の クレジットカード情報をシステムに保存 していただく必要がございます。その為には、この後に届くSquareからの 「請求書」の下記の□にチェック を入れてください。（ここに参照）

　　　３．何月からの開始をご希望されますか？
　　　
　　　もし今月から開始されたくても、ご希望の決済日を過ぎている場合、
　　　今月分のみ別な可能日に決済してもよろしいですか？
　　　 (例：9月からご支援開始、決済ご希望日：毎月15日、本申込書送信 9/20 の場合、 　　　初　　回　：9/21～9/30の間のご決済 　　　10月以降　：毎月15日にご決済)
　　　はいいいえ

ご質問・ご要望がございましたら下記にご記入ください。

＊クレジットカードによるご献金の場合、決済代行会社（Square）より支払完了メールが届きますので、日本CCC事務局からの入金確認書の郵送はございません。予めご了承ください。
＊私共へのご献金は寄付金控除の対象とはなりませんので予めご了承ください。
＊ご献金は日本円のみとなります。日本国外発行のクレジットカード決済では、
　日本円に換算された金額が引き落とされますので予めご了承ください。
＊送信内容に誤りがないかご確認の上、ご送信ください。
次の質問をお答えください Please answer the following question (必須 required)
　コップ＝Cup　　　自動車＝Car　　　トラック＝Truck
　ハート＝Heart　　　旗＝Flag　　　星＝Star
　木＝Tree　　　飛行機＝Airplane　　　お家＝Home/House
　カギ＝Key
次のものを選択してください ハート。